公立医院改革在北京市又进一步。继医药分开之后，北京市着手推行分级诊疗模式的首个试点——11月7日北京朝阳医院医疗联盟正式成立（以下称“朝阳医疗联盟”）。
朝阳医疗联盟由两家三级医院、两家二级医院和七家社区卫生服务中心组成，致力于探索患者分级诊疗模式，建立三级医院与基层医院之间协作工作机制。
当前，我国的就医格局是大批常见病、多发病患者涌向城市大医院，造成大医院人满为患、资源紧张。但这种格局的产生，与当前医疗资源配置不平衡有着密切联系：大医院集中优质资源，而基层医疗卫生机构由于技术力量薄弱而无法取得患者信任。
朝阳医院执行院长陈勇表示，组建朝阳医疗联盟的目的正是为了进一步提高优质资源的利用效率。通过科室以专业对接的方式，结合联盟内各医疗机构的业务基础和特点，建立各不相同的医疗和康复特色。
不过，分级诊疗仍面临诸多困境，包括如何引导患者首诊在基层，大医院和基层在药品配置和医保报销政策上的衔接，以及基层医疗服务机构的服务能力等方面，都需要进一步改进和提升。
科室专业对接
按照北京市公立医院改革试点方案的要求，要探索建立分级分类管理模式，打造一体化医疗服务体系。这个“一体化医疗服务体系”，主要是指建立三级医院与二级医院、基层医疗卫生机构一体化分工合作的区域医疗共同体，形成分级医疗、双向转诊、有序就医的格局。
据此，朝阳区卫生局提出“区域医疗机构区片化医疗服务分工协作机制”的思路和方案。具体内容是，将朝阳区划分为北部、中部、南部、东部4个片区，每个片区内建立以1-2家三级公立医院为核心单位，其他医院、社区卫生服务机构为协作单位的分工协作机制。
以北京朝阳医院为核心的“朝阳医院医疗联盟”，是朝阳区以及北京市的首个医疗联盟试点，该名称也是来自北京市副副市长丁向阳的直接动议。
朝阳医院是北京市首批五家改革试点医院，从2011年起相继推行总额预付和按疾病诊断分组预付费，以理事会为核心的法人治理结构以及医药分开试点。“但随着改革的深入，朝阳医院无论是住院还是门诊，优势医疗资源紧缺与浪费并存的现象仍然十分突出。”陈勇表示。
陈勇指出，一方面众多危重症患者滞留在急诊室住不上院，群众抱怨住院难，而另一方面许多经过救治后等待康复的患者又不能及时转出占用着床位；一方面医院门诊量居高不下，医院超负荷运转，患者门诊就医挂号难，而另一方面大量长期慢病定期开药的患者又涌向医院而不愿回到社区基层。
在改革与困境的双重条件下，朝阳医院率先试点医疗联盟。实际上，在医疗联盟之前，朝阳医院已经与基层医疗卫生机构先后建立对口支援、双向转诊等区域医疗协作机制。但这样的机制仍存在一些问题。
“原来的机制中，不同医疗机构之间的利益分割难以清晰，存在争抢患者的状况。”陈勇表示，在新的合作机制中，将通过建立特色分工的机制来实现各层级医疗机构的有效合作。
按照联盟的合作机制，管理上成立由各家医疗机构领导组成的管理委员会和协调办公室，业务合作上实行由科室以专业对接的方式，结合联盟内各医疗机构的业务基础和特点，打造各自不同的医疗和康复特色，如朝阳区第二医院形成心衰治疗特色等，依靠优势互补、分工协作使联盟内各成员单位的合作更加紧密。
基层配套政策需完善
按照医疗联盟的设想，通过联盟内各医疗机构之间的双向转诊，朝阳医院康复期患者可以及时转入基层，以缩短平均住院日，提升急危重症患者的收治能力；各基层医疗机构通过共享朝阳医院的医疗资源和技术优势，可以充分发挥医疗资源潜力。
实际上，这样的机制对基层医疗卫生机构提出了很高的要求。在此前推行的双向转诊机制中，将患者引导向基层是重要目标，但实施效果并不理想。“在目前的医疗环境下，患者很
难对基层卫生机构的医生产生信任。”朝阳区高碑店社区卫生服务中心主任季和平说。
为了解决这个问题，朝阳医院推行了若干举措，包括对联盟内其他成员单位实行专家指导和免费业务培训，化验、检查等将优先联盟内容成员送检的患者，与朝阳区卫生局共建信息系统平台，以实现医疗影像学远程在线会诊。
不过，如何将患者引导向基层医疗卫生机构，则是医疗联盟面临的又一个难题。
在医保报销政策方面，医保患者在基层就医的报销比例为90%，而在大医院看病的报销比例则为70%，意在通过拉开报销比例的差距将患者引导向基层。“不过现在看，这个办法还不是特别有效，还得继续想办法。”北京市人社局副巡视员蒋继元说。
此外，陈勇表示，目前还在考虑在联盟内的医疗机构取消医保定点的制度，区域内的医保患者可以选择到联盟内的任意一家医疗机构就医。
除政策不完善的状况外，改革过程中政策的不配套也给医疗联盟的探索造成了障碍。
朝阳医院试点医药分开，所有药品取消了15%加成，但基层医疗卫生机构仅基本药物目录中的药品实行零差率，另有部分药品可以实行加成销售。在这种情况下，有可能出现大医院药品价格低，而基层药价反而更高的情况。
更重要的是，目前在基层医疗卫生机构实行医保总量控制的政策（与总额预付不同，余额不归医疗机构）。“我们今年的控制额度已经快用完了。”季和平说，“现在需要努力不断降低患者的次均费用。”
不过，随着医疗联盟运转的成熟，将会有更多的患者转移到基层进行康复，现有政策不大适应这种趋势的发展。蒋继元表示，医保将在改革推进的过程中不断进行调整。
