保管人： 

　　寄存人： 

　　保管人与寄存人就 （物品）的保管达成如下协议：

　　一、保管物品名称、数量、种类和质量等；

　　二、在保管期间，保管人应妥善保管保管物，不得使用保管物。

　　三、寄存人应依约支付保管费 元。如保管物有瑕疵或按照保管物的性质需要采取特殊保管措施的，应将有关情况告知保管人。

　　四、保管人与寄存人未依照法律及约定发行各自义务的，依《合同法》的规定或当事人的约定承担损害赔偿责任。

　　五、本合同自保管物交付时起成立。 

　　保管人：（签字） 

　　寄存人：（签字） 

　　年 月 日